Por que o plano costuma negar
- O beneficiário ainda estaria cumprindo carência para cirurgia ou internação.
- O plano só cobriria as primeiras 12 horas de atendimento.
- A doença seria preexistente e estaria em cobertura parcial temporária.
- O caso não seria considerado urgente pela operadora.
O que diz a lei
A Lei 9.656/1998 fixa carência máxima de 24 horas para urgência e emergência (art. 12, V, c). A mesma lei define emergência como risco imediato de vida ou de lesão irreparável e urgência como acidente pessoal ou complicação na gestação (art. 35-C).
O Superior Tribunal de Justiça consolidou esse entendimento na Súmula 597: a cláusula que exige carência maior que 24 horas para atendimento de urgência ou emergência é abusiva.
Sobre o limite de 12 horas, a resposta depende do tipo de plano. Em planos com cobertura hospitalar, o STJ considera abusivo limitar a internação de urgência às primeiras 12 horas (Súmulas 302 e 597). Em planos apenas ambulatoriais, o STJ admite o limite, mas a operadora não pode abandonar o paciente: deve providenciar e custear a remoção para a rede pública e continua responsável pelo atendimento até a transferência.
O que fazer agora
- Se o atendimento estiver acontecendo agora, peça ao hospital que registre por escrito a negativa do plano e o caráter de urgência.
- Peça ao médico um relatório ou atestado que descreva a urgência ou emergência.
- Guarde o comprovante da data de contratação do plano.
- Se você pagou do próprio bolso ou assinou termo de responsabilidade, guarde notas e recibos e procure orientação jurídica. É possível pedir o reembolso.
Dúvidas frequentes
Qual a carência máxima para urgência?
24 horas contadas da contratação, conforme a Lei 9.656/1998 e a Súmula 597 do STJ.
Assinei um termo de responsabilidade no hospital. E agora?
Guarde uma cópia. Se a negativa foi indevida, esse valor pode ser cobrado da operadora.
E se a doença for preexistente?
A cobertura parcial temporária pode limitar alguns procedimentos por até 24 meses, mas não afasta automaticamente o atendimento de urgência. Cada caso precisa ser analisado.
Cada contrato e cada caso têm particularidades. As informações desta página são gerais e não substituem a análise dos seus documentos.